济南 儿童城镇居民基本医疗保险

答案

劳动保障部门详解“全民医保”

济南城镇居民基本医疗保险从即日起正式启动，今年我市将有48.6万居民先期享受到医保带来的实惠。今天，市劳动和社会保障局等4部门联合下发《济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》，对即将实施的“全民医保”作了详细规定。

其他居民参保时准备啥材料

实施细则要求，其他城镇居民参保，应以家庭为单位，凭户口簿、居民身份证原件及复印件，近期1寸彩色红底免冠照片，到户口所在地的街道(镇)劳动保障工作机构填写《参保登记表》，办理参保登记手续。一些特殊城镇居民参保时还需提供其他相关证明材料：年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民需提交户口所在地居民委员会出具的无业证明；重度残疾人员需提供中华人民共和国残疾人证；享受城市最低生活保障的人员需提供城市居民最低生活保障证；证件丢失的，应由原发证部门补发或出具证明。未及时提供补发证件或有效证明的，按普通居民缴费。

参保人如何缴费

在校学生和入托儿童的居民医疗保险费由学校和托幼机构统一收缴，于每年12月31日前存入指定银行。其他城镇居民在办理参保登记后，凭缴费通知单到指定银行缴费。新生儿在办理户籍登记后至下个缴费期前可随时参保缴费。

参保人基础信息没有发生变化的，续保时，学校、托幼机构及其他参保人可直接到指定银行缴费。参保人基础信息发生变化的，续保时，在校学生和入托儿童应由学校、托幼机构到所在区医疗保险经办机构办理变更登记；其他参保人可自行到户口所在区医疗保险经办机构办理变更登记。同时填写信息变更申请表，凭缴费通知单到指定银行缴费。

如何办理补缴手续

办理补缴居民医保费的城镇居民，应填写《补缴申请表》，办理补缴费手续。参保人补缴历年或者中断缴费期间个人应负担部分的医疗保险费后，其历年或者中断缴费期间发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。参保人缴费后又中断缴费的，补缴费后重新计算缴费年限。

由新型农村合作医疗或城镇职工基本医疗保险转为参加居民医疗保险的参保人，参加新型农村合作医疗或城镇职工基本医疗保险期间不再补缴居民医疗保险费，也不计算为居民医疗保险的缴费年限。

参保人因参军、升学(就读高等院校)中止享受居民医疗保险待遇的，退伍(毕业)后无业且符合参保条件的，应在安置(择业)期满后第一个缴费期及时缴费参保。参保人缴费后在缴费期内由于参军、升学(就读高等院校)、户籍转出本市、死亡等原因无法享受下一年度居民医疗保险待遇的，可凭相关证明和缴费原始单据，到所在区医疗保险经办机构填写返还申请表，办理参保个人缴费返还手续。

参保人住院等如何办手续

参保人住院时，应凭医保卡和居民身份证办理住院手续。没有居民身份证的，可凭户口簿或学生证等办理，新生儿还应同时出具监护人的身份证明。证件材料不全的，应自入院之日起3个工作日内补办。

参保人申请门诊规定病种治疗的，应准备病历、二级及以上定点医疗机构诊断证明以及相关检查结果、个人申请等原始材料。学生及入托儿童应由监护人或本人将上述材料报学校及托幼机构，其他参保人应将上述材料报街道(镇)劳动保障工作机构。纳入门诊规定病种管理的参保人，可选择2所定点医疗机构作为就医定点医疗机构，所选定点医疗机构一个医疗年度内不得变更。

在校学生、少年儿童和其他18周岁以下的参保人因意外伤害需门诊急诊治疗的，可就近就医，医疗费用先由个人垫付。治疗结束后，凭门诊原始病历、有效费用单据原件和费用清单到所在区医疗保险经办机构办理报销手续。

转诊医院限定为北京、上海或天津3城市的三级甲等医院。异地转诊转院治疗的医疗费用先由参保人垫付。治疗结束后，凭相关材料到所在区医疗保险经办机构办理报销手续。危重病人在非定点医疗机构住院抢救的，发生的医疗费用先由个人垫付。治疗结束后，凭医保卡和现金报销必备材料，到所在区医疗保险经办机构办理报销手续。

医保卡丢失如何就医

参保人医保卡丢失、损坏或其他原因导致无法继续使用的，应到所在区医疗保险经办机构办理补卡手续。补卡期间需要住院的，应到所在区医疗保险经办机构办理住院备案手续，开具无卡证明，凭无卡证明到定点医疗机构就医。

门诊规定病种患者补卡期间需要医疗的，应到所在区医疗保险经办机构开具无卡证明，凭无卡证明到定点医疗机构医疗。

参保人在开具无卡证明期间在定点医疗机构住院或接受门诊规定病种治疗的，先垫付个人应负担的医疗费用，补卡后，到定点医疗机构做补结算。

另外，实施细则还指出，失业人员在领取失业金期间，不得参加城镇居民基本医疗保险，其医疗待遇按照失业保险的相关规定执行。参保人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。(

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济南儿童居民医保卡

济南市居民基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条为建立和完善居民基本医疗保险制度，保障城乡居民基本医疗，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内居民基本医疗保险的参保、服务及相关监督管理等活动。

本办法所称居民是指本市行政区域内职工基本医疗保险参保范围之外的下列人员（以下简称参保人）：

（一）驻济各类全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科和专科生、全日制研究生（以下简称大学生）；

（二）中小学阶段在校学生、托幼机构在园儿童以及其他18周岁以下具有本市户籍的居民（以下简称少年儿童）；

（三）年满18周岁，具有本市户籍的城镇非从业居民和农村居民（以下简称成年居民）。在异地退休后户籍迁入本市的人员除外。

第三条居民基本医疗保险坚持以下原则：

（一）个人缴费与政府补助相结合，实行属地管理；

（二）以收定支，收支平衡，略有结余，保障水平与筹资水平相适应；

（三）市级统筹，分级管理，以县（市）区经办为主。

第四条市、县（市）区社会保险行政部门负责本行政区域内居民基本医疗保险管理工作。市、县（市）区社会保险经办机构依照职责具体负责本辖区居民基本医疗保险经办管理服务工作。财政部门负责居民基本医疗保险政府补助资金筹集、基金划拨工作。卫生和计划生育、教育、公安、民政、审计、物价、残联等部门，按照各自职责做好居民基本医疗保险工作。乡镇（街道）、村（居）具体承担参保居民登记、信息采集和政策宣传等工作。

第二章居民基本医疗保险基金的筹集

第五条居民基本医疗保险基金的来源包括：参保人个人缴纳的居民基本医疗保险费、各级政府补助资金、基金利息收入、社会捐助资金、其他渠道筹集的资金等。

第六条居民基本医疗保险基金筹集标准为：

（一）个人缴费：大学生、少年儿童每人每年缴费80元；成年居民缴费标准分为两档，一档为每人每年300元，二档为每人每年100元，由本人自愿选择。

（二）政府补助按照国家规定的标准执行，由各级财政按规定共同承担，按年度列入财政预算，确保及时、足额拨付到位。

（三）重度残疾、农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象等困难人员，以及符合我市抚恤定补优抚对象医疗保障政策规定的农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员，个人不缴费，由财政给予全额补助（其中，成年居民统一按个人缴费一档标准给予补助）。

有条件的乡镇（街道）、村（居）集体可对居民参保给予缴费补助，有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加居民基本医疗保险给予缴费补助。

第七条居民基本医疗保险按年度缴费。每年9月1日至12月31日为下一医疗年度居民基本医疗保险的缴费期。

参保人在缴费期内一次性足额缴纳居民基本医疗保险费后，方可按医疗年度享受居民基本医疗保险待遇。

新生儿可在户籍登记后一次性缴纳全年居民基本医疗保险费。

第八条参保人缴费后在缴费期内死亡以及由于参军、就业、户籍或学籍转出本市等原因，未享受下一医疗年度居民基本医疗保险待遇的，可向社会保险经办机构申请返还当年个人所缴纳费用。

第九条在校学生、在园儿童由所在学校、托幼机构负责居民基本医疗保险的参保缴费组织工作。其他符合居民基本医疗保险参保条件的人员以家庭为单位，到户籍所在乡镇（街道）、村（居）办理参保缴费手续。

第十条已参加职工社会保险的，不得同时参加居民基本医疗保险。

参保人就业后参加职工社会保险，在退休时达不到职工基本医疗保险最低缴费年限的，其居民基本医疗保险的个人累积缴费额可以折抵职工基本医疗保险费补缴额。

第十一条本市建立普通门诊统筹制度，门诊统筹所需资金从居民基本医疗保险基金中划拨，单独核算与管理。具体办法由市社会保险行政部门另行制定。

建立居民大病保险制度，与居民基本医疗保险制度相衔接。

第三章居民基本医疗保险待遇

第十二条居民基本医疗保险不建立个人账户。参保人在全市范围内定点医疗机构就医实行即时结算。

居民基本医疗保险基金用于支付参保人发生的门诊、住院以及门诊规定病种一定比例的医疗费用。

第十三条参保人按医疗年度享受待遇。成年居民和少年儿童的医疗年度为1月1日至12月31日；大学生的医疗年度为9月1日至次年8月31日。

新生儿自出生之日起3个月内参保缴费的，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇；超过3个月以上参保缴费的，自缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇。

第十四条参保人在一个医疗年度内发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的住院和门诊规定病种医疗费用（含个人按一定比例负担部分），实行起付标准和最高支付限额。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由个人承担。

大学生住院的起付标准为：三级医疗机构700元、二级医疗机构400元、一级医疗机构（含社区卫生服务机构，下同）及乡镇卫生院200元。其他参保人住院的起付标准为：省（部）三级医疗机构1200元、其他三级医疗机构1000元、二级医疗机构700元、一级医疗机构及乡镇卫生院400元。一个医疗年度内，第二次住院的起付标准相应降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。

门诊规定病种的起付标准为200元，在一个医疗年度内参保人只负担一次。

最高支付限额为20万元。

第十五条参保人在一个医疗年度内发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的住院或门诊规定病种医疗费用，由居民基本医疗保险基金和个人按照以下标准分担：

（一）大学生在三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付70%，个人负担30%；在一级医疗机构、乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%。

（二）少年儿童和按一档标准缴费的成年居民，在省（部）三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付40%，个人负担60%；在其他三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付55%，个人负担45%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付65%，个人负担35%；在一级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%；在乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付90%，个人负担10%。

（三）按二档标准缴费的成年居民，在省（部）三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付30%，个人负担70%；在其他三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付45%，个人负担55%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%；在一级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%；在乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付90%，个人负担10%。

第十六条参保人在门诊抢救无效死亡的，其符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的急诊费用由居民基本医疗保险基金按照住院有关规定支付，不再执行起付标准。第十七条参保人需转院到外地住院治疗的，必须符合下列条件：

（一）本市定点医疗机构不能诊疗的疑难重症；

（二）经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、会诊仍未确诊的；

（三）接诊医疗机构的诊疗水平高于本市，且须为三级医疗机构。

参保人需要转院到外地住院治疗的，由本市三级甲等定点医疗机构或者市级以上专科定点医疗机构专家提出意见后，报县（市）区社会保险经办机构备案，居民基本医疗保险基金支付按省（部）三级医疗机构的标准执行。

第十八条参保人未经备案在外地发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金按照第十五条规定的标准减半支付。

第十九条参保人发生本市居民基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按照规定比例自付，再按照第十五条的规定执行。

第二十条大学生、少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民基本医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民基本医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元（含个人按一定比例负担部分）。

第二十一条符合国家计划生育政策的参保人，因住院分娩发生的生育医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付：顺产的800元、阴式手术产的1000元、剖宫产的1900元。

参保人已经以生育保险参保男职工配偶身份享受生育保险生育补助金的，居民基本医疗保险基金不再予以支付。

第二十二条参保人因参军、户籍或学籍转出本市等，其居民基本医疗保险待遇即时终止。

参保人在一个医疗年度内，就业后转为参加职工基本医疗保险的，自享受职工基本医疗保险待遇之日起，终止享受居民基本医疗保险待遇；在一个医疗年度内，转为参加职工基本医疗保险后又失业，不再享受职工基本医疗保险待遇的，可继续享受本医疗年度居民基本医疗保险待遇。

第二十三条参保人以下情况发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付：

（一）因违反有关法律规定所致伤病的；

（二）自杀自残（精神病除外）或醉酒导致伤亡的；

（三）整形、美容、矫正治疗的；

（四）因引产、流产和实行计划生育手术发生的；

（五）在境外发生的；

（六）有第三者责任赔偿的；

（七）其他不符合居民基本医疗保险规定支付范围的。

第二十四条参保人不得有下列骗取居民基本医疗保险待遇的行为：

（一）冒用、伪造参保人身份或者居民基本医疗保险有关凭证在定点医疗机构就医；

（二）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病历、处方、报销凭证、单据或者有关证明材料，骗取居民基本医疗保险待遇；

（三）将个人居民基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行居民基本医疗保险费用结算；

（四）变卖使用居民基本医疗保险基金所得药品或者医用材料；

（五）其他骗取居民基本医疗保险待遇的行为。

第四章管理和监督

第二十五条居民基本医疗保险执行统一的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

第二十六条社会保险部门建立全市统一的居民基本医疗保险信息网络系统。

社会保险经办机构采取总额预付、按病种付费、定额结算与质量考核相结合的复合结算方式，有效控制费用支出水平。与定点医疗机构的结算流程由市社会保险经办机构另行制定。

第二十七条建立居民基本医疗保险基金市级调剂金制度，并逐步向全市统收统支过渡。调剂金管理办法另行制定。

第二十八条居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。定点医疗机构的范围及管理，参照职工基本医疗保险相关规定执行，并将符合规定的乡镇卫生院、村卫生室纳入定点范围。

参保人首次足额缴纳居民基本医疗保险费后，社会保险经办机构应当为其办理医疗保险卡。参保人应当持本人医疗保险卡等有效证件到定点医疗机构就医。

参保人申请门诊规定病种治疗，应当经社会保险经办机构组织鉴定确认，并发给门诊规定病种医疗证。

第二十九条定点医疗机构及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。

定点医疗机构应当为参保人提供合理、必要的医疗、药事服务。为参保人使用基本医疗保险目录范围外的药品、材料或者提供基本医疗保险目录范围外的服务时，应当事先征得参保人同意。

第三十条定点医疗机构不得有下列行为：

（一）违反疾病诊疗常规、技术操作规程，有超出诊疗必要限度的过度检查、用药、治疗等违规行为，造成医疗资源浪费和居民基本医疗保险基金损失；

（二）采取伪造病历挂床住院、虚假住院或者以伪造、变造证明材料等违法手段骗取居民基本医疗保险基金；

（三）使用居民基本医疗保险基金支付非参保人的医疗费用，或者将居民基本医疗保险结算信息系统提供给非定点医疗机构或零售药店使用；

（四）将不符合出入院或者转院标准的病人安排出入院或者转院，分解住院次数或者故意延长病人住院时间，造成居民基本医疗保险基金损失；

（五）无正当理由拒绝为参保人提供医疗服务，将属于居民基本医疗保险基金支付的医疗费用转由参保人个人支付；

（六）串换药品、诊疗项目、医用材料或将居民基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用由居民基本医疗保险基金支付；

（七）其他骗取居民基本医疗保险基金或者造成居民基本医疗保险基金损失的行为。

第三十一条社会保险行政部门和社会保险经办机构应当加强对定点医疗机构的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供医疗档案、病历和有关数据资料等。

社会保险行政部门应当设立监督举报电话和投诉信箱，及时接受社会的举报投诉。

第三十二条居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，执行统一的社会保险基金预决算、财务会计和内部审计制度，单独列账、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第三十三条各县（市）区应当根据工作需要，建立健全居民基本医疗保险工作组织网络，充实经办工作力量。县（市）区按本辖区参保人数每人每年2元拨付居民基本医疗保险工作经费，并列入同级财政预算。应加强经办队伍业务培训，不断提高经办人员素质和经办服务水平，确保居民基本医疗保险工作需要。

第三十四条社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强居民基本医疗保险基金收支管理，并接受社会保险、财政、审计等行政部门的监督检查。

第三十五条社会保险经办机构、乡镇（街道）、村（居）及其工作人员以及定点医疗机构、参保人违反本办法的，依照《中华人民共和国社会保险法》等有关规定予以处理。

第五章附则

第三十六条市社会保险行政部门会同市财政部门根据国家、省有关政策规定，以及居民基本医疗保险基金收支情况和医疗消费水平，适时调整本市居民基本医疗保险基金筹集标准、待遇支付标准、起付标准、最高支付限额以及门诊规定病种目录等，并向社会公布。

第三十七条因重大疫情、灾情及突发事件等所发生的居民医疗费用，由各级政府另行安排资金解决。

第三十八条本办法自2015年1月1日起施行，有效期5年。我市原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的有关规定，凡与本办法不一致的，按本办法执行。

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济南儿童个人医疗保险报销比例

一、儿童城镇居民医疗保险如何缴费

学生、儿童每人每年筹资标准是100元，个人缴纳医疗保险费60元，其余40元由政府补助。重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生儿童，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助。

二、儿童城镇居民医疗保险如何报销

在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%;二级医院起付标准为300元，报销比例为60%;一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：

(一)住院治疗的医疗费用;

(二)急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用;

(三)符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用;

(四)符合规定的其他费用。